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Traitement de la luxation récidivante de l'épaule

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Traitement de la luxation récidivante de l’épaule

Traitement non chirurgical pour une luxation récidivante de l’épaule

En général, après une première luxation chez un sujet jeune, un traitement conservateur (l’immobilisation pendant quelques semaines suivie de physiothérapie) peut suffire, mais on retiendra que si la personne a moins de vingt ans, il y a environ 90 % de risques de récidive.

Chez les plus de 25-30 ans, l’immobilisation de courte durée et le traitement en physiothérapie peuvent commencer rapidement.

Chez le sujet âgé de plus de 45 ans, si on note une faiblesse musculaire une fois l’épaule remise en place, il est important d’obtenir d’urgence une investigation par IRM ou par échographie afin de s’assurer qu’il n’y a pas eu de déchirure de la coiffe des rotateurs (car chez les plus de 45 ans le tendon est de plus en plus faible et friable, et la luxation peut provoquer la déchirure). Ces déchirures sont trop souvent manquées en urgence, et s’il y a une déchirure majeure de la coiffe, on doit avoir recours à la chirurgie le plus rapidement possible.

Dans un contexte de luxation traumatique (chute ou accident), il arrive parfois aussi que, lors de la luxation, un étirement du nerf qui irradie le muscle deltoïde (nerf axillaire, ou circonflexe) survienne, provoquant alors une paralysie. La guérison du nerf se fait habituellement d’elle-même sur une période de quelques jours à six mois (dans 90 % des cas).
Si la luxation gléno-humérale est survenue sans traumatisme (p. ex. en effectuant un geste banal, ou pendant le sommeil) et que le patient présente une laxité ligamentaire anormalement élevée (structurelle), le traitement habituel est la physiothérapie intensive (qui peut parfois s’étaler sur plusieurs mois) : il s’agit de substituer une stabilité musculaire à une déficience capsulo-ligamentaire.

Traitement chirurgical de la luxation récidivante gléno-humérale

L’idée est de reconstruire l’anatomie telle qu’elle était avant la première luxation. Un CT-scan avec arthrographie, une IRM ou mieux encore, une IRM-arthrographie aura préalablement établi la nature de la lésion.

La décision de procéder ou non à la chirurgie dans les cas de luxation à répétition doit tenir compte de plusieurs facteurs.

  • Un de ceux-ci est que les études étalées sur plusieurs années ont démontré que les personnes ayant attendu le plus longtemps avant la chirurgie ont abouti avec un taux plus élevé d’arthrose précoce.
  • Aussi il semble que le nombre élevé de récidives de luxation induit une plus grande destruction et donc plus d’arthrose à terme.

Conséquemment, mieux vaut résoudre l’instabilité avant que l’épaule ne se détruise.
Pour une première chirurgie, sauf quand la déficience osseuse est majeure, je privilégie l’approche arthroscopique. Il s’agit de réparer ou de réinsérer le complexe capsulo-labral et parfois, de procéder en plus à une « plicature » de la capsule. Habituellement, de petits implants (ancrages) sont insérés au niveau de la glène (omoplate) pour ancrer le labrum ou la capsule dans l’ossature. Dans les cas où il y a aussi eu enfoncement osseux de l’arrière de la tête humérale (lésion dite de Hill-Sachs), je procède au « remplissage » de ce « trou » en y ancrant le tendon de la coiffe des rotateurs adjacents.

Réparation osseuse de la glène ou les greffes d’os

J’utilise l’approche ouverte pour la réparation osseuse de la glène ou les greffes d’os de même que dans les cas de récidives après une première réparation arthroscopique.

Cette approche ouverte comporte un risque de complication plus élevé que l’approche arthroscopique. Parce qu’elle provoque une cicatrisation plus volumineuse, elle solidifie d’autant plus le « mur antérieur » de l’épaule, souvent au prix d’une perte de mouvement et d’un risque accru que l’arthrose ne s’installe.

  • Le taux d’efficacité de l’approche ouverte est de près de 95 %.

Si un fragment osseux significatif s’est détaché de la glène (omoplate), une fixation du fragment ou une greffe par transfert osseux sera nécessaire (chirurgie de Latarjet ou de Bristow). Il s’agit d’une intervention plus élaborée qu’une simple réparation du labrum.

Si un ligament est déchiré ou que le labrum est avulsé de l’os sans bris osseux, une réparation par approche arthroscopique ou ouverte peut être proposée. Certains critères favorisent l’une ou l’autre : cela doit être l’objet d’une discussion avec le chirurgien qui prendra compte des résultats de l’examen physique, de l’investigation radiologique et de l’expertise du spécialiste.

Reconstruction de l’anatomie

L’intervention, qui est une reconstruction de l’anatomie telle qu’elle était avant la première luxation, peut se faire sous anesthésie locorégionale (ma préférence) ou générale.

  • Elle dure de 30 à 90 minutes.
  • Le patient peut quitter la clinique quelques heures après la chirurgie.
  • Le chirurgien détermine la durée de l’immobilisation (normalement de deux à quatre semaines) ainsi que le programme de physiothérapie.
  • La guérison complète requiert normalement de quatre à six mois.
  • Le taux de réussite à long terme est de 85 % à 90 % et l’amplitude des mouvements se rétablit progressivement jusqu’à redevenir normale.

L’hyperlaxité ligamentaire

Dans les cas d’hyperlaxité ligamentaire sans lésion tissulaire, la chirurgie peut être effectuée de façon ouverte ou arthroscopique. Or, elle est rarement nécessaire puisque le traitement non chirurgical est efficace chez près de 90 % des patients s’il est suivi pendant six mois consécutifs. Le taux de réussite des chirurgies ouvertes et arthroscopiques est moindre puisque la capsule et les ligaments ont tendance à se ré-étirer au fil des ans.

Les luxations postérieures

Les luxations postérieures sont beaucoup plus rares, et leur traitement ressemble, en version postérieure, à ce qui est décrit pour la luxation antérieure. Il est à noter que lorsqu’elle survient suite à une convulsion, une décharge électrique ou un état d’ébriété aigu, il y a souvent, aussi, une destruction de la tête humérale, qui pourrait nécessiter un remplacement par prothèse. Un CT-scan est toujours recommandé pour ces situations.

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« Cinq mois après mon opération, malgré la sévérité de ma blessure, je suis à nouveau capable de faire du vélo, sans difficulté ni douleur. J’ai eu droit à un suivi impeccable et attentionné de la part du Dr Beauchamp. Merci! »